2019年3月12日16時許，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司在位于溫江區(qū)金馬鎮(zhèn)的恒大御景一期項目11號樓組織施工中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失149萬元。2019年3月20日，依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》精神和《成都市溫江區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)成都市溫江區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對全區(qū)生產(chǎn)安全事故進行調(diào)查的通知》（溫府發(fā)〔2008〕90號）授權(quán)，區(qū)應(yīng)急局牽頭成立了事故調(diào)查組，事故調(diào)查組由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局有關(guān)人員組成。事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析等工作，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議、事故防范及整改措施建議。

一、事故基本情況（一）事故相關(guān)單位情況廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司，恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程施工單位，法定代表人許火健，注冊資本為10000萬元，統(tǒng)一社會信用代碼為9144010573972383XB，注冊住所為廣州市海珠區(qū)金碧路102號鋪，持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（編號：D244155867，資質(zhì)類別及等級：建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包一級），持有《安全生產(chǎn)許可證》（編號：粵JZ安許證字〔2016〕010698延）。四川亞天瑞和投資有限公司，恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程建設(shè)單位，法定代表人楊珩，注冊資本為1.025億元，統(tǒng)一社會信用代碼為91510115066996146C，注冊住所為成都市溫江區(qū)金馬鎮(zhèn)一元街17號。（二）事故相關(guān)人員基本情況1．何傳成，男，死者，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司泥水工班組長，身份證號為************，戶籍地址為*************。2．雷勇，男，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程項目負(fù)責(zé)人，身份證號為*************,戶籍地址為**************。3．廖顯洋，男，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程項目安全員，身份證號為************* ,戶籍地址為*************。4．王代春，男，四川亞天瑞和投資有限公司恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程項目負(fù)責(zé)人，身份證號為*************，戶籍地址為**************。（三）事故現(xiàn)場勘驗情況事故發(fā)生地點位于恒大御景一期項目工地11號樓。該11號樓電梯間內(nèi)的電梯門處于關(guān)閉狀態(tài)，該電梯的呼梯盒還未完成安裝。電梯層門左上角有上鎖裝置，需專用鑰匙（或工具）方能把電梯層門打開。（四）其他相關(guān)情況四川亞天瑞和投資有限公司與廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司于2018年1月29日簽訂《成都溫江恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程施工合同》，并于2018年2月8日與深圳市寶鷹建設(shè)集團股份有限公司簽訂《成都溫江恒大御景首期1-5#樓室內(nèi)精裝修工程施工合同》。四川亞天瑞和投資有限公司將深圳市寶鷹建設(shè)集團股份有限公司申報為施工單位，于2018年8月24日辦理了《建筑工程施工許可證》（證號：510115201808241301），該許可證所列工程名稱為“恒大御景1-6號樓、8-11號樓室內(nèi)精裝修工程”。廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司在成都溫江恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程施工前，未經(jīng)區(qū)住建局建設(shè)工程安全監(jiān)督站安全施工措施審查。二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2019年3月11日15時左右，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司項目負(fù)責(zé)人雷勇帶領(lǐng)泥水工班組長何傳成以及其班組其他人員進入恒大御景一期項目工地內(nèi)巡看，向何傳成指出11號樓位置并明確指定了由何傳成所在班組負(fù)責(zé)11號樓的臥室地面找平工作。2019年3月12日16時許，何傳成和泥水工李勝國一起到達恒大御景一期工地內(nèi)，當(dāng)天工作內(nèi)容是勘查11號樓各層將做地面找平作業(yè)的臥室具體情況。何傳成、李勝國到達11號樓1樓后，因電梯間的樓層呼梯盒還未安裝，無法正常開啟電梯門，何傳成用自帶的三角鑰匙強行打開電梯門，在未對轎廂是否處在1樓進行有效確認(rèn)的情況下，其直接邁進電梯，結(jié)果一腳踩空，身體順著電梯井從1樓跌落到負(fù)2層的電梯井內(nèi)，造成其重傷。（二）事故救援及善后情況事故發(fā)生后，在事故現(xiàn)場的李勝國立即跑出樓外呼救，隨后廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司其他人員一起趕到11號樓負(fù)2樓施救，并撥打了120，120救護人員將何傳成送至成都市第五人民醫(yī)院，經(jīng)傷勢過重?fù)尵葻o效，何傳成于當(dāng)晚死亡。區(qū)應(yīng)急局、區(qū)住建局、區(qū)公安分局、金馬鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位接到事故報告后，立即派員赴事故現(xiàn)場調(diào)查處理。目前，死者何傳成的善后事宜已得到妥善處理。三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因何傳成安全意識淡薄，擅自違規(guī)使用三角鑰匙打開未投入使用的電梯，并在打開電梯層門后，未對電梯安全狀況進行有效確認(rèn)情況下，直接邁入電梯井，墜落至負(fù)2層，是事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未遵守《成都市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十三條“施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)在開工前按規(guī)定申請安全施工措施審查，并進行安全監(jiān)督備案，未經(jīng)審查合格的，不得開工。”規(guī)定，開工前未經(jīng)安全施工措施審查；安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未建立泥水工班組長崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強安全生產(chǎn)管理，建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，改善安全生產(chǎn)條件，推進安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)”規(guī)定；安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育不到位，未對何傳成進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”；安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查、整改制度以及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理考核制度等制度，違反了《四川省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)責(zé)任規(guī)定》第七條第八項、第十項“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全下列安全生產(chǎn)規(guī)章制度：……（八）安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查、整改制度；……（十）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理考核制度”。四川亞天瑞和投資有限公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未遵守《成都市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理規(guī)定》第五條第一項、第四項“建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)履行下列安全生產(chǎn)責(zé)任：（一）與施工企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議?！ㄋ模┏闪⑹┕がF(xiàn)場安全、文明施工管理機構(gòu)，制定安全、文明施工管理制度及考核辦法，……”規(guī)定，未與廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，且未按規(guī)定制定安全、文明施工管理制度。（三）事故性質(zhì)一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故責(zé)任單位及其責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司，未遵守《成都市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十三條規(guī)定，開工前未經(jīng)安全施工措施審查；未建立泥水工班組長崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未對何傳成進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未建立安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查、整改制度以及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理考核制度等制度，對事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。該公司進行成都溫江恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程施工前，未經(jīng)安全施工措施審查的違規(guī)行為，由區(qū)住建局依規(guī)處理。四川亞天瑞和投資有限公司未依法落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未遵守《成都市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理規(guī)定》第五條第一項、第四項規(guī)定，未與廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，且未按規(guī)定制定安全、文明施工管理制度，對事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。涉嫌建筑工程施工許可方面的違法行為，由區(qū)住建局依法處理。（二）對事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議何傳成，擅自違規(guī)使用三角鑰匙打開未投入使用的電梯，未對電梯安全狀況進行有效確認(rèn)情況下，直接邁入電梯井墜落至負(fù)2層，是事故的直接責(zé)任人。鑒于何傳成已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。雷勇，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司成都溫江恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程項目負(fù)責(zé)人，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立泥水工班組長崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查、整改制度以及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理考核制度等制度，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。廖顯洋，廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司成都溫江恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程安全員，未依法履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，未組織對何傳成進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。王代春，四川亞天瑞和投資有限公司成都溫江恒大御景首期6#、8-11#樓室內(nèi)精裝修工程項目負(fù)責(zé)人，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立安全、文明施工管理制度，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急局依法處理。五、事故防范和整改措施廣州市雅旭裝飾設(shè)計有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照施工程序規(guī)定，在施工前按規(guī)定辦理安全施工措施審查，經(jīng)審查合格的，方可開工；建立健全全員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制，將安全生產(chǎn)責(zé)任細(xì)化落實到每名從業(yè)人員，并確保各崗位人員各盡其職；嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)規(guī)定，做實做細(xì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和相應(yīng)的安全意識、安全操作能力；要健全落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，特別是安全生產(chǎn)檢查及事故隱患排查、整改制度以及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理考核制度等制度，確保各項安全生產(chǎn)工作有章可循、有效運行。四川亞天瑞和投資有限公司要全面落實建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)格遵守《成都市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理規(guī)定》各項規(guī)定，施工前就必須與施工單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自安全生產(chǎn)職責(zé)，要健全發(fā)包項目的安全、文明施工管理制度，確保項目管理人員對建設(shè)項目管理有章可循。區(qū)住建局要加強獨立辦理報建的精裝修工程施工安全監(jiān)管，在實施檢查過程中，認(rèn)真核實實際施工單位是否與報建施工單位相符，同時，對未經(jīng)安全施工措施審查合格的施工單位，要依法作出停工等指令，確保施工單位安全條件符合開工要求。擅自違規(guī)使用三角鑰匙導(dǎo)致事故發(fā)生案例歷歷在目，各單位要認(rèn)真吸取本次事件教訓(xùn),舉一反三,禁止建設(shè)項目內(nèi)非專業(yè)人員私自配制并使用電梯三角鑰匙的不安全行為,嚴(yán)格落實施工現(xiàn)場安全檢查制度,強化一線安全管理監(jiān)管力量,避免類似事件的再次發(fā)生。